事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000B4646AEFD1E07
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年1月4日、重症下肢虚血で即日入院となった患者。循環器内科に即日入院となる前に皮膚科外来の診察があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0051F8843773EC75
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリードにKCL混注した点滴が24時間の持続点滴としてオーダーされ実施されていた。12日(水)にオーダーさ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A4BA6F5DDFEB20
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月22日に左脳梗塞で入院してきた患者。糖尿病の既往があり1日3回血糖測定を食前に行っていた。血糖が高かったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D286871D272E73
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5:00 0時のビクシリンの点滴が未施行であることを発見する。主治医に確認し、0時のビクシリンは投与中止となっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013A814E7E998974
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミダゾラムを破棄した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017A4AACC3421798
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2:30にHR150〜160台の頻脈になったが心電図の波形はSRで経過しており、数分間で元の心拍数へ戻っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01EA77AF028BD4FA
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時頃に24時間血圧の機械を付けて帰宅された患者が21時45分頃に病院に電話をかけてきた。機械から「ピピピ」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0281A63D44858D77
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRI出棟あり、ナースエイドに搬送依頼した。酸素3L投与していたが、酸素の開栓せずに移送を依頼してしまった。出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028E6706336A9B82
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤時に朝の内服薬をチェックした。チェック時に処方指示書と薬包の注意書きを見て、アレンドロンが起床時内服薬であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EC77405D296C52
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターを装着している患者がCT検査に呼ばれたため心電図モニターを外して出棟した。検査から帰室後、装着は...