事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD0B50698BF92AA3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・点滴本体内に追加の注射指示がでたが、その注射を他患者の点滴本体内に混注してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD7D1CFCE0936760
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUフロアからエレベーターまで移動する間にSpO2値が60台前半まで下降してきた。もう1本の予備に持参してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE5F2BE53598A2512
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬を配薬時に、バイアスピリンが1錠多いことに気付いた。前日から開始の処方であったため、前日の朝食後の未投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF59F6EE47E40376D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月13日(土)、リーダーだったため主治医より翌日(10/14)の点滴変更の指示受ける。(トリフリード→ビー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFA718E36D9290A7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5FU投与中にゴム栓より薬液漏れあり。患者が気付き、看護師に声を掛けたことで発覚。患者への接触はなかった。