事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CF77979AC7225B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1年以上未整備のHAMAを患者に使用した。CTガイド下にて胸腔ドレナージ留置後、低圧持続吸引器使用。病棟への申...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E1356D953622D9
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時30分頃、造影CT検査を行うために造影ラインの準備を行なっていたところ、三方活栓が破損しており造影剤シリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09701B5481AD3B31
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
造影番の時に救急カートの確認を行っていたところ、5月で期限の切れている挿管チューブが入っていた。また5月分のカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC72F4A6CF4FD6A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺扁平上皮癌の皮下転移に対して、疼痛コントロール目的に同部位を切除、Jバックをドレーンとして留置していた。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12FED77163827A23
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
・1人目(ID:〇、オーダー医:内科)医師A 内容:造影CTの同意書確認時に、カルテ問診票では過去の造影剤アレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2070B858D6B5C665
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時頃、造影CT検査のため患者を検査室に入れて造影ラインの準備をしていたところ、三方活栓が破損しており造影剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C39B8AE574EFCEC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/20、15:30、看護師AはソセゴンとアタラックスPの準備をしたが、患者に緑内障、前立腺肥大、心疾患がある...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EE605B756985960
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸内視鏡検査の患者に注射するグルカゴンを準備していたが慌ててしまったため、溶解液をこぼしてしまい、破損した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40CF62AEA59299E6
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11/13 泌尿器の検査で泌尿器管理の曲鉗子を5本使用した。15時半頃、検査終了後に泌尿器外来から曲鉗子が4本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H449AC01D7752A52B
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
造影剤アレルギーのある外来患者。造影剤アレルギーの前処置としては、前日からの薬剤内服などが現行の院内ルールとな...