事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B07ED8D1039293
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／２７ 午前８時に投与の耐性乳酸菌酸の残薬確認時、薬袋に記載の日付と残薬が合わないことを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46F1DACB7036D664
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボセブン１瓶から１回０．２５瓶分の薬剤を吸引し、６時間毎に４回分のノボセブンを投与しなければいけなかったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5505FBD9CCB7354D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ザクラス内服の中止予定が、内服中止されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CA2D332A6852A6A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプの溶液の設定が間違っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77847D8EE3058101
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にて加療中の患者。担当看護師が10時のラジカットを輸液ポンプで開始した。開始後に気泡のアラームがなり、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DA3C92FA9CF81DF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後に０．５錠追加となったサムスカ錠内服しないまま退室したことが、翌日退室先の看護師にて発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91248D4A60257EE9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／２３夜勤帯にてＡＭ６：００内服予定であった薬剤を内服し忘れてしまい、日勤帯看護師が内服忘れを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97B0529CF2B20000
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器にて呼吸管理中の患者。呼吸器回路(吸気)よりエア漏れあり。バイタルサイン著変なし。TV低下なし。ME...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA37FC1C977421310
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
基剤２０ｍｌ／Ｈで投与の指示のところ、３０ｍｌ／Ｈで投与されているところを次勤務者にて発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFDBA0F89DED34AD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直医として主治医の指示に従い、依頼された本来中心静脈から投与すべき濃度の溶液をを処方したが、末梢ラインしかな...
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