事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
216件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01528042B596DBA8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始後、17時半頃に18時の点滴の取り揃えをするために注射室でICU入室患者の注射ワークシートを確認してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CFF3486B89176F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は胆管炎・重症感染症に対しワイスタールがオーダーされていた。 受け持ち看護師が取り揃えをし、混注を頼まれた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F1C95C9DF4B5D8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
28日、午前にICU看護師よりイノバン注100mgのところドブトレックス注100mgが調剤されていたと病棟担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034B640776326549
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膿胸で当該病棟に入院し、呼吸状態が悪化し、3／22にＩＣＵに転棟した患者。状態安定したため、24日日勤で救命エ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043F27FCB91ABE45
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CHDFCHDF駆動中の患者。 日勤開始時、薬剤を確認していると、CHDFにぶらさがっているサブパックが一つ開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0443DA7969FB1B91
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H057F861644CB4D2E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
空アンプルの破棄
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05EFB1661DE3F6C2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎前性腎不全にて救命センター入室している患者。 CVにて50％TZ＋ソリタT1＋ガスター0．5A＋ビタメジン1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06EDDDC451DD54F6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の血糖値160であり、スライディングスケールに従って、ノボリンR2単位を皮下注しなければならなかったが、投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A09AE47BFC9D08
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定後、SSIに基づきノボリンRの皮下注射が必要になった患者に対して看護師Aがラベルを確認し、インスリン製...
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