事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
154件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0330EBACCC68F84C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の患者にゾシン×３（６時、１４時、２２時）施行しており、ワークシートの介入に入力されていた。平成３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03695BD1523B70AC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折で入院中の患者。夕食前に食前薬であるミチグリニドを患者に配薬しようと配薬カートを確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05468C2D396BB417
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院。糖尿病もあり、血糖測定４検＋スライディングでインスリン使用しており、血糖降下薬を食前に内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06EA4671836680FD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
被殻出血で入院中の患者。10／25よりバルサルタンの処方あり。10／26 朝食後、配薬カートを見るとアムロジピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0756717B2BE919BC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師二人で配薬カートに配薬ケースを戻している際、１０月７日より直食前薬が開始になっていることに気付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07AC72A877FF14E1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食配膳前に病棟薬剤師より本日朝から内服予定であったアーガメイトゼリーが配薬ケースに付いていないことを指摘され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F2FB8F647BF97E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１８年１２月７日、てんかん発作あり他院から転院してきました。 抗痙攣剤の点滴を実施していましたが意識障害あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09523030FC575B32
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・違う患者のバイアルを溶解してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E55A401F559170D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の患者にゾシンの点滴を×３で行っていた（６時、１４時、２２時）。平成３０年１０月２５日準夜勤務の際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12398776CF46379C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時 食堂の床を確認しているとシンメトレル錠50mg１錠が落ちているのを発見する。 部屋に戻っている患者に確...
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