事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25F6B98032F6332B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿管結石患者に対して、救急外来マニュアルに書いてあるとおりに、猪苓湯（チョレイトウ）６ｇ ３×朝昼夕食後を処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3943FA4E7F5D0EB9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
30代男性、墜落外傷にてTAE施行しICU入室。フィブリノゲン製剤投与指示あり。他の薬剤のバイアルと同じ溶解方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H663FFD1C4126F313
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護連絡事項に【貴重品一式、向精神薬（フルニトラゼパム1mg32T）預かり有ります】と記載あり。5/27正午に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H674ACDB1F0FD42D7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨骨折のため救急外来で入院待ち中。酸素投与中のため酸素ボンベにつなぎ替えCT検査へ出棟。CT検査から帰室後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89BA157975924015
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意識障害があり胃管挿入中の患者で、胃管からの経腸栄養を開始する患者に、エレンタール配合内服剤４８０ｇを３００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AD147E40985FE5F
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
持参薬の内服継続指示がなかった患者が入院時より朝分２日間の持参薬を内服継続していたことを発見する。バイタルサイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90D5655429DAAF33
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全のためＥＲにてＮＰＰＶ装着し、日勤帯で入院した患者。ＮＰＰＶの加湿のためのコンセントが抜けていることを翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F5F88C31A9453B5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識障害の患者のＣＴに移動する際、モニターをストレッチャーに固定して移動しようとした時に元々のモニター架台に乗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6F65B2D590F9355
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3A 80mL/Hで持続投与中。始業時点検時、時計とペンライト使用し、滴下調整。休憩のため、患者のそば...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0BBF6A70E76077C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯にてグロベニン1 2500mg投薬指示あり。処方されたグロベニンは2瓶だったが、PIMS指示上は【15時...
▲
page
top