事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ECC36A5271D5736
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H288FC2BF44816A7E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膀胱留置カテーテルの挿入の指示を受け実施した。膀胱内にカテーテルが到達し、カテーテルバルブに滅菌精製水挿入後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44042EAEDC9953F1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急当番日の夜間帯に心電計にテープで取り付けているニトロ舌下錠を使用しようとした際、中身が砕けており、開封した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E2F6D0D667A4AB8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
45kgある13歳男児に対し、カロナール500mg錠でなく200MG錠を2剤とすべきだった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56CC6C120316A12D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院翌日、他病棟に同日入院している患者の診察券が、HCUに入院した患者の診察券であったことが発覚した。HCUで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H604222367FD5ED9D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来受診し、インフルエンザの診断あり。5歳児にオセルタミビルの処方量間違い（過少量）あり。疑義照会にて未然...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D7735082230028E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4歳の子供には4mg／kg／日分2のところを、間違えて処方してしまった。薬剤師の方から連絡を受けて変更した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84D9C76E6606FE7C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
先輩看護師より、膀胱留置カテーテル挿入の指示を受けた。膀胱留置カテーテルの挿入時、滅菌手袋の装着する手技が未熟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86A0C5547E7E4872
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来、父親がインフルエンザの子供が発熱にて受診。救急での処方薬が5倍量処方となっていたが疑義照会にて未然に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CC050D8C5B1DB67
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／24CVポートを造設した患者。 本日創部観察のため救急外来受診。 医師が本人へ内服について質問すると患者本...
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