事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0933A6333857F109
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術で使用する可能性のあるメッシュと借り物器械がなかった リーダー看護師Ａは、前日情報業務の中で、業者の担当者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H115747B0612A2EC9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右鎖骨骨接合後の抜釘予定にて入室され、ブロック麻酔が施行された。 器械出し看護師A（上席看護師）は、器械の外装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E76E2F0B467768
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左膝関節鏡下滑膜切除術の器械出しについていた看護師が、手術で使用するスミス＆ネフューシェーバーのコンティナを外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0011E45B0B847B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月12日、腹腔鏡下虫垂切除術開始前、ドレープがかかった後、手洗いを終えた執刀医より、対極板がついていないので...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C5351FE3DB2F051
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
悪性肺切除術の器械出しを担当していた。手術担当患者の器械を持ち出す際に、部屋番号のみで、患者氏名を確認していな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F5D91EBDD7D84AD
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺使用手術において、心筋保護装置の準備をしていた。心筋保護装置の準備には通常、回路内に心筋保護液を満たす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76B2F70E91AC0E08
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滅菌済のセコンダーガーゼ枚数記入間違い。 手術前に包装に５枚入りと記載があるガーゼを開封すると入り数は２枚だっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AFBE2F851CA278D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出勤時、吸入器の中に蒸留水があった。吸入器の中の丸い部分を触るとヌメヌメしていたので洗い流し吸入器の上まで目一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83D92B029ACB47EB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
橈骨顆上骨折抜釘術の患者係を担当していた。前日にメーカーから、抜釘器2種類とレスキューセットが届いており、前日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85B4DCCBF3482447
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命ICUに入院患者あり、予定より早めに救命フロアに退室される。その際、モニター登録のダブルチェックを行おうと...
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