事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H074C9E7984082218
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急でけいれん群発の患児が入院することになり、事前にモニター画面に名前を入力し、アラーム設定が上限１２０下限６...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10987A6D251A2675
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＣＰＳ回路に接続しているヘパリンを看護師にて交換。交換時にルート内に逆血してくる。ルート内にエアー混入はなし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EF533514DE63189
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸センサーが作動しなかった。患者にベビーコットにある呼吸センサーを説明している時に作動ランプがつかないためセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEFB8E17AFAD4B06
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
お昼過ぎに患児が保育器からコットに移った。１４：５０頃、使用済みの保育器のそばにコットが置かれており、児は寝て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2070193F7B594D7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの定期点検時に点検モードにするスイッチを点検終了したのにも関わらず点検モードを解除せずに病棟に貸し出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD42ED71350A60534
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3月20日、当院から松葉杖を借りていた患者が握り部分の破損に気付き来院。状況を患者本人から伺い転倒や外傷がない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD98E7913A1AFC74E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
未滅菌のキカイが払い出されていた。 作業者Ａ．未滅菌をオートクレーブに入れた時、スイッチを入れ忘れた。 作業者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE37C808E44BF6F1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９月１３日 １５：３０ 頃入院。B型解離であり２時間おきの血圧測定指示有り。入院時から数日、血圧モニター反映し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA34A84528A9B386
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清掃員が処置室の床を掃除する際、針が落ちていることに気づき、看護師に報告があった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFD486F5B5D421D7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左上腕骨骨折に対して骨折観血的手術（上腕）施行。手術前に器械出し看護師Aは指導者看護師Bと手術室配盤室にて器械...
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