事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DEF2BB28D0BD0EC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホスレノールOD錠250mgを1回2錠1日3回毎食後セットすべきところ、1錠ずつしか内服ケースにセットされてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H299CFE884CE30AAE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥・窒息
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H439717C04D9C9B90
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後、主治医に持参薬の内服薬再開の指示を受けるときに「翌朝からすべての内服薬再開で良い」と指示を受けていた。持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BE7B94531BA72B4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
Bp低下あり1/18の夕分よりロサルタンK・アーチスト・サムスカ内服中止し、アゾセミド・フェブリク・エリキュー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61702B2BFA4ACCF0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食時の配薬にて、表札を見ずに同姓患者のもとへ間違えて訪室してしまった。○○さんと名前を呼びながら訪室し、訪室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CC870904C30C8AB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別時、フェブリク40mg1日量1錠と記載するところ、誤って持ち込んだ量12錠を記載した。その後、病棟か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70668A7A1F90DDB8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の内服指示
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70CDE17F8D9282E3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン3mgの薬袋を22日の配薬ボックスに患者と共に確認し配薬した。3.5mgは21日分に配薬されている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FC02C67E89936C5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/20、直腸脱にてOPEの患者。1/19、マグコロールP・ピコスルーファートの服用があり。日勤より「今から飲...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FA15E79DE1F5E49
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右橈骨尺骨動脈断裂にてデブリ植皮術後の患者。帯状疱疹にて皮膚科よりアメナリーフ内服指示は夕方2錠服用指示であっ...