事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02293B6C90121D93
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線療法目的に入院中であった。照射日のみエスワンタイホウOD錠T20を朝・夕に内服指示あり。5/22、放射線...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05AE2D5C31D5C1A1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/31 14:00看護師Aは、内服薬を7/31の夕から8/1昼までの1日分を配薬袋に配薬した。8/1から同じ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0699D68EA9CCAFE2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師と2名で6Rに沿って点滴の照合をおこなった。その際、注射ラベルのミルリーラ18mgと生理食塩液32ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F9806A78F3B45B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はTAAでTAR+OSGの手術後であり、心嚢胸骨下ドレーンからの血性排液が多く、循環動態が不安定であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H239B0DC29F9AC5C4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/20手術後、8/21より内服薬再開の医師指示あり。持参薬8/20‐イルベサルタン中止、血圧140以上時再開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C5902C7FAB618E4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/9、腹腔鏡下胆嚢摘出術を受ける患者。脳梗塞の既往があり抗凝固剤を内服していたが手術のために中止しており、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EC07FAE99D44AAE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤を取りそろえしていた際に、薬局から準備された薬剤カートの引き出しから患者の薬剤を取り出した。セフトリアキソ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H308DBF105DF19D2C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月11日にリーダー業務でインチャージをした時、指示受け内容を印刷し確認した。オキシコンチンの増量指示もあり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H357C6F28AECC65AB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者毎に準備された注射を鑑査しているとき、その患者には不要なラシックス注20mgであったが、鑑査を見過ごし、輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F4E0A7EEFD4BEB6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケーサプライの内服が、5/27の夜から開始になり、薬がその日の午後に病棟に届いた。夜勤看護師同士で処方指示書と...