事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02293B6C90121D93
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線療法目的に入院中であった。照射日のみエスワンタイホウOD錠T20を朝・夕に内服指示あり。5/22、放射線...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0354D4C4EA0C0B41
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
維持透析患者でシャント閉塞をくり返しており、腎臓内科医師からワーファリン2mgを処方されていたが、19日からの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05AE2D5C31D5C1A1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/31 14:00看護師Aは、内服薬を7/31の夕から8/1昼までの1日分を配薬袋に配薬した。8/1から同じ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0699D68EA9CCAFE2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師と2名で6Rに沿って点滴の照合をおこなった。その際、注射ラベルのミルリーラ18mgと生理食塩液32ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069F1AE43F28759C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
リバスタッチ4.5mgパッチ調剤しなければならないところ、誤ってニュープロパッチ4.5mgを調剤してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F9806A78F3B45B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はTAAでTAR+OSGの手術後であり、心嚢胸骨下ドレーンからの血性排液が多く、循環動態が不安定であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B3BCB792F69143F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤重複
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H125159B252B20DF8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧低下のため循環作動薬が2種類(ノルアドレナリン・イノバン)が開始になった。混注は他看護師が実施し、注射施行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12D7CCC6F160AD39
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
禁忌薬剤の処方
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13E2B77E6E07B9F8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月24日、午前10時、胃内視鏡検査のため患者を検査室に誘導した。患者確認を行い問診表にしたがって再確認を行...