事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022BF338CF564A12
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
２０１９年８月２４日当日に内視鏡検査のため朝食欠食であった。いつもは朝食前の血糖測定とその結果によりインスリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0354D4C4EA0C0B41
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
維持透析患者でシャント閉塞をくり返しており、腎臓内科医師からワーファリン2mgを処方されていたが、19日からの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0699D68EA9CCAFE2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師と2名で6Rに沿って点滴の照合をおこなった。その際、注射ラベルのミルリーラ18mgと生理食塩液32ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E2B77E6E07B9F8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月２４日、午前１０時、胃内視鏡検査のため患者を検査室に誘導した。患者確認を行い問診表にしたがって再確認を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H308DBF105DF19D2C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月11日にリーダー業務でインチャージをした時、指示受け内容を印刷し確認した。オキシコンチンの増量指示もあり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EF533514DE63189
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸センサーが作動しなかった。患者にベビーコットにある呼吸センサーを説明している時に作動ランプがつかないためセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F4E0A7EEFD4BEB6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケーサプライの内服が、5/27の夜から開始になり、薬がその日の午後に病棟に届いた。夜勤看護師同士で処方指示書と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CC870904C30C8AB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別時、フェブリク４０ｍｇ１日量１錠と記載するところ、誤って持ち込んだ量１２錠を記載した。その後、病棟か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74EEEF3E547D81C3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9/25夜勤担当の際情報収集をおこなっていると、付箋に入院当日薬剤師不在のため中止薬の確認とバイアスピリンを引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83E886F40615405B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／19、CDDP＋VP‐16施行。12／20、day2であったがハイドレーションの入力がないことに日勤担当...
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