事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069F1AE43F28759C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リバスタッチ4．5mgパッチ調剤しなければならないところ、誤ってニュープロパッチ4．5mgを調剤してしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3BCB792F69143F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤重複
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2970B3CD17BCE835
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月13日、注射担当の薬剤師が代休を取得していたため、薬剤科事務職員と薬剤師A（配属2ヶ月）が注射の払い出し・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BF668A16C5461C4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
月曜日の午前中業務でリーダー不在であり、久しぶりに人の配置等を指示する役割であった。監査業務を行っていたが業務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H357C6F28AECC65AB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者毎に準備された注射を鑑査しているとき、その患者には不要なラシックス注20mgであったが、鑑査を見過ごし、輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C05AD99FA2F2608
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6/12、午前9時頃、病棟の6/13定時注射の冷所薬の調剤を行った際、コートロシン注射用0.25mgを調剤すべ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A632D813ED43A69
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬のトビエース錠4mgを1回2錠で配薬ケースへセットするところを1回1錠でセットしてしまった。気づいたのは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H696BF0AEACD9606C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
業務に追われていて慌てていた。ランタス注を調剤すべきところにアピドラ注を調剤してしまった。アピドラ注も一緒に処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8556E55CBE95754D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時注射払い出しようの一般薬取りそろえ中、リコモジュリン点滴12800を2V取りそろえないといけないところ、誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88F2853FA616C308
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は抗癌剤調剤の合間に、削除処方の処理をしていた。同患者の１８日、１９日の削除伝票が届いた際、１８日分処方...
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