事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0267DF219ED98626
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時頃、患者の元に体位変換のために訪室した。 人工呼吸器管理を行っている患者で、体位変換のために人工呼吸器の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F9806A78F3B45B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はTAAでTAR＋OSGの手術後であり、心嚢胸骨下ドレーンからの血性排液が多く、循環動態が不安定であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10987A6D251A2675
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＣＰＳ回路に接続しているヘパリンを看護師にて交換。交換時にルート内に逆血してくる。ルート内にエアー混入はなし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H125159B252B20DF8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧低下のため循環作動薬が2種類（ノルアドレナリン・イノバン）が開始になった。混注は他看護師が実施し、注射施行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20AA060D0FB4E366
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発外傷・2型糖尿病で入院していた患者。ノボリンドリップを代謝内科医師の指示で実施していた。血糖測定は3時間毎...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239B0DC29F9AC5C4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／20手術後、8／21より内服薬再開の医師指示あり。持参薬8／20‐イルベサルタン中止、血圧140以上時再開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EC07FAE99D44AAE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤を取りそろえしていた際に、薬局から準備された薬剤カートの引き出しから患者の薬剤を取り出した。セフトリアキソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H386C208D3B9203E0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CV青ラインより、オノアクト0.4ml/H、アンカロン1.0ml/Hで持続投与中。 他薬剤の中止に伴い多連スタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FD523C3A3E8381D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後の抗生剤でセファゾリン40mgを投与予定としていた。 長日勤の看護師がすでに照合しており、作成の際にGAI...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46F2DB90B791D497
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続点滴投与中の患者。16時に持続点滴の更新オーダーがあったため、混注作業にとりかかった。点滴は、16...
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