事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12D7CCC6F160AD39
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
禁忌薬剤の処方
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15BE240A34895F0B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フラジ?ル内服錠が薬剤部から指示より多く払い出されたのを発見した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DEF2BB28D0BD0EC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ホスレノールOD錠250mgを1回2錠1日3回毎食後セットすべきところ、1錠ずつしか内服ケースにセットされてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H327F71A978ACFD69
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中の脳梗塞急性期患者への降圧薬のオーダをしてしまった。オーダをしてから処方される前に上級医に確認したことで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H652D854FFFE9198E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分娩目的で22日に入院し、その日に血糖測定・インスリン投与の指示が入力された。指示簿指示には「産後は測定のみで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BC85B16CE849413
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵炎にて入院中の27歳女性。4／15、点滴メインの8本目が21時、セレネースとジアゼパム混注の生食100mlを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8BF85D3EFEE7047
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯の持続点滴の交換の時、発見者が取り揃えとなったため、他者に混注実施を依頼した。しかし実際にトレイを確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC9558B706B5BEB0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時に交換となる点滴の準備を実施していた。個別にメインの点滴と、混注するラシックスが袋に入れられていた。ラベル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA34A84528A9B386
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清掃員が処置室の床を掃除する際、針が落ちていることに気づき、看護師に報告があった
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