事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02293B6C90121D93
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線療法目的に入院中であった。照射日のみエスワンタイホウOD錠T20を朝・夕に内服指示あり。5/22、放射線...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05AE2D5C31D5C1A1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/31 14:00看護師Aは、内服薬を7/31の夕から8/1昼までの1日分を配薬袋に配薬した。8/1から同じ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074C9E7984082218
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急でけいれん群発の患児が入院することになり、事前にモニター画面に名前を入力し、アラーム設定が上限120下限6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B601CDC1B039F82
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師2名で指示画面を指さし確認した上でインダシンを投与開始した。勤務交代時に次の担当者と安全点検をおこない、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E70825B7DC1C7FA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレルギー反応あり
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H299CFE884CE30AAE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥・窒息
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A44E479D2207209
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食事の誤配膳。つわり食の患者(2名)の食事を逆に提供してしまった。さらに下膳後にその間違いに気付いたが、看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A74CC5181836EE0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/25、21時に投与予定のセフェピムを持って患者の部屋に訪室した。注射薬確認のためPDAを患者のリストバン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C5902C7FAB618E4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/9、腹腔鏡下胆嚢摘出術を受ける患者。脳梗塞の既往があり抗凝固剤を内服していたが手術のために中止しており、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3242930CF71D8796
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
バンコマイシン酸を2回/日点滴投与していた。4/17に日勤帯に4/18から点滴オーダーない事を認識していたが医...