事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H111CE98BB00C2E34
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
12月8日深夜帯で、CV青ルートはヘパリンNaロック施行後シュアプラグを付け、白ルートより持続点滴の投与を開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1491CA4567908675
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析の返血途中で返血中のチューブを外しかけた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19B59AD30990CFEE
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
高エネルギー外傷による気胸に対し、胸腔ドレーンを挿入し脱気中の患者。CTへ出棟することになり、そのための準備を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H340FC5AA611966B3
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜帯に自己抜管をしていた患者。抜管後BIPAP装着し、両上肢ミトンと抑制帯にて経過していた。 深夜帯始業時よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AE1B9D8F15141D4
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右手背に末梢挿入式中心静脈カテーテルシングルを留置し、事故抜去予防のために手袋を装着していた。児は哺乳前で啼泣...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55F11B4A1EB40C4B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
自然抜去
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D650A11F6ECD676
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・挿管チューブが抜けているところを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65CCEAA921D17FFE
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
11月28日、腸管壊死にて小腸切除術された患者。 7:06、他の看護師が訪室時に声がしたため訪室すると、CVカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E2E80F16B7354F3
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
10／22に脳室ドレナージ術施行。術後、主治医から脳室ドレーン＋15cmH2Oの指示があったため点滴棒にセッテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B2C3306844D9C3B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気道狭窄と甲状腺腫瘍のため通常よりも細い5.5mmの挿管チューブを使用していた。寝衣交換を行うためベッド柵や人...
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