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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A5C7E0712C0DE68
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
低栄養状態に対し、高カロリー輸液療法を実施していた患者。10月25日に栄養状態の改善が芳しくなく、高カロリー輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17E7AD638A9B7375
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル室で医師3名と看護師1名、技師1名が頻度が少ない電気生理学的検査を行っていた。カテーテル台にはA医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D3EDC69D71DF219
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯にて、内服薬テグレトールの指示が切れたため処方依頼を主治医に行った。他の内服薬は指示を受けたがテグレトー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H212E9D08A67CE878
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
前投薬準備中。台の上にアトロピンとドルミカムの2アンプル、伝票を並べて指示量(ドルミカム0.4ml、アトロピン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D218BA3344B81D7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
日曜日に腰椎圧迫骨折で整形外科入院の患者。他院より持ち込みのレキソタン細粒1% 0.05g 1日3回 朝・昼・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32088F143B085F04
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環器内科から院内処方でアミオダロン錠が出た。毒薬金庫を開け取り出す時、なぜか隣にあったウブレチド錠を取り出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35459C839B5ECEFD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時に側管から3回目の抗生剤(タゾピペ)を1時間かけてする予定だった。開始後30分、順調に滴下されているか確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FE2802BB548CC82
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日に受け持っていたため食前薬があることを把握していた。配膳中に内服のことが頭によぎり、BOXを空けた際に配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45F150A4786AB2A9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/27、15時投与予定のアムビゾーム点滴を看護師Aが準備する。 アムビゾーム(50mg/V)2Vの内65mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BFF3D129771E2AD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
副作用出現患者への薬剤投与