事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A5C7E0712C0DE68
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
低栄養状態に対し、高カロリー輸液療法を実施していた患者。10月25日に栄養状態の改善が芳しくなく、高カロリー輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H174DF41E8C621871
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟のセントラルモニタに接続されている無停電電源装置(UPS)が内部故障の内容でエラーを発生していた。問い合わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D3EDC69D71DF219
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯にて、内服薬テグレトールの指示が切れたため処方依頼を主治医に行った。他の内服薬は指示を受けたがテグレトー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DCF1D5D447BD508
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昨日の夜間20時に眠剤を内服しベッドに戻ったことで0時頃に目が覚めてしまったと情報あり。21時近くまで起きてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H212E9D08A67CE878
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
前投薬準備中。台の上にアトロピンとドルミカムの2アンプル、伝票を並べて指示量(ドルミカム0.4ml、アトロピン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A5231B166034F97
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
8月1日(木)16:55頃、救急車で運ばれた患者の会計がまわってきた。会計の入力をしていた医療事務者Aは、院外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64520BC9383AAB47
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
モルヒネ塩酸塩10mg2A+生食48ml(全量50ml)を調剤時ルート満たす際に手に力が入り誤ってバッドの上に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H650E617042278CDB
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
ERリーダー看護師は医師から「ACS疑いの患者がいる。心エコーが終了したら救急に降りる。」という報告を受けた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74F414E9B16EE73F
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
仕事帰りに、研修に必要なパソコンの講習を受けに行った。18時10分講習場所についたので、緊急の携帯電話をマナー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82C6DC4F9B46921B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のミキシングを行っている際に自分のチームのミキシングが終了したため、違うチームのミキシングを手伝っていた。初...