事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H111CE98BB00C2E34
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
12月8日深夜帯で、CV青ルートはヘパリンNaロック施行後シュアプラグを付け、白ルートより持続点滴の投与を開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174904DC12EBDED5
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
耳鼻科手術：習慣性扁桃炎に対して両口蓋扁桃摘出術（11時25分‐13時21分）を施行。扁桃が2つ標本としてホル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H186D64AD3D7A5BAC
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
離床キャッチを使用しており離床で鳴るように設定していた。端座位は安定し、日中のほとんどを端座位で過ごされていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3A886AE34D4BDB
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
・呼吸停止を発見。Drコール行ったが、他看護師と連携がとれておらず、CPRの開始よりも先に部屋移動を行ってしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21E69E53B2CAF2A8
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
2時40分ごろに訪室した際に、ベッドから転落しているところを発見する。発見時にはベッドは1点柵であり、ナースコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CDA6162D08249DC
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
気管支鏡が終了し、11：45に車椅子で帰室した。その後はベッド上安静、担当看護師によりバイタルサイン測定、モニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H340FC5AA611966B3
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜帯に自己抜管をしていた患者。抜管後BIPAP装着し、両上肢ミトンと抑制帯にて経過していた。 深夜帯始業時よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35459C839B5ECEFD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時に側管から3回目の抗生剤（タゾピペ）を1時間かけてする予定だった。開始後30分、順調に滴下されているか確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3579BC9A808C6A92
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与量を確認した時に、酸素流量計の見方を間違ったまま確認しており、酸素3L/分で投与になっていると思いこん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AE1B9D8F15141D4
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右手背に末梢挿入式中心静脈カテーテルシングルを留置し、事故抜去予防のために手袋を装着していた。児は哺乳前で啼泣...
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