事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A660F1305CC6223
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１９／０８／０５ 膀胱全摘術＋回腸導管造設術実施。８／８（木）１９：０４に８／９〜食事・内服再開と主治医よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F448CECE165B37F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
皮膚科入院中、左麻痺の脳梗塞を発症。脳梗塞の急性期は内服中の降圧薬の休薬が必要（脳卒中治療ガイドラインより）だ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H346DBCC32C87191E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸憩室出血で絶食補液中の患者。24時間で3本の点滴を投与していた。 点滴投与前に薬剤伝票と点滴の確認を怠り、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45FBFAA841C8460B
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
２０１９年９月２２日に入院となり、薬物療法を開始した。精神状態が安定したため、１０月１２日より１泊予定で外泊を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54ECC67FB4DF69AE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直帯に看護師よりトリアゾラムの処方が出たため搬送依頼の電話があり、すぐに調剤を行った。その際に１回0.5錠の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H556841A285D17C9B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者サポートセンターでの入院前持参薬確認時、降圧剤を重複服用していることが発覚した（(1)退院処方３成分と(2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D4602941126ACE6
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
１０：００頃、救急外来から他院への当日中の入院調整について医師より依頼があった。当院の関係診療科（救急、整形外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9159C794E31559A8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右乳房の悪性リンパ腫に対し、２０１９年８月１日よりＲ−ＣＨＯＰ療法１コース目を開始した患者。リツキサン投与時、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CE17F23F771D625
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は退院患者の退院処方があることの確認を怠り、退院処方を渡し忘れてしまった。退院されてから、転院先の施設の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0231C7A94889DDE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転院時に持参の内服薬を患者に返却した。転院先の病院で、持参薬の袋に他患者の内服薬が混ざっていることが発覚する。
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