事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069F1AE43F28759C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リバスタッチ4．5mgパッチ調剤しなければならないところ、誤ってニュープロパッチ4．5mgを調剤してしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072F1B98FDA955AD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳腫瘍で入院中。起床時に抗がん剤を内服中。数日前に転倒した経緯あり、内服管理をB管理からA管理へ変更していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15549E2E29CF0BA1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘモポリゾン軟膏２ｇ、１０２個の処方に、ヘモポリゾン軟膏を５１個調剤し（当事者１）、監査でも気付かず（当事者２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17E640ED399ABD3E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が内服を自己管理しており、６／２１よりプレドニゾロンが３ｍｇから６０ｍｇへ増量していたが、６／２１、６／２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C5351FE3DB2F051
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
悪性肺切除術の器械出しを担当していた。手術担当患者の器械を持ち出す際に、部屋番号のみで、患者氏名を確認していな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22844281D9828C39
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のラウンド時患者より、「昨夜、夕分のインスリン打ってないけど大丈夫かな？」とあり。インスリンエクセルチャート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29D31A9F1650F61B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／６の９時から７／７の１７時まで外泊予定であったため、前日である７／５の日勤帯で看護師管理の内服薬から外泊用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DA5EA615411EF12
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８月９日の朝食後の配薬ケースに、薬が終りますカードが入っており持参薬の炭酸リチウムが１３日から処方が必要と書か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B6E3F6E7695D9BF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
以前嘔気が続き内服できていないものが多量に見つかったため内服介助Bとなっていた。 ミノマイシンCpやリパクレオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C5697FA79FC2025
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
芍薬甘草湯と当帰芍薬散を取り違え、監査システムを使わずに払い出した。
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