事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0115B378D5935E5B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者ドレーンを抜去した。 クーパーを使用したがそのまま感染ゴミと一緒に破棄してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03152E3818AA2841
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0354D4C4EA0C0B41
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
維持透析患者でシャント閉塞をくり返しており、腎臓内科医師からワーファリン2mgを処方されていたが、19日からの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044AB7B9992B02A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・内服調剤監査をしていた。 ・週1回打つ注射剤だったため投与する日付を確認し、病棟へ払い出した。 ・しかし、実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0480859CEFE46D5C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬でコニール錠2mg1日1錠1日1回朝食後で服用継続中の患者。持参薬がなくなったため院内処方に切り替える際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070E732F1434451B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AAA器械出しを担当した。 患者入室後に清潔になりAAAコンテナ・開腹コンテナを開け器械台へ準備した。 レトラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FCCEC2A1DF734F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方薬間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H086A29E1060E5B9D
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
主治医が患者の頭部MRIを依頼したがペースメーカーがMRI非対応であった。検査部が気づき主治医に報告し、撮像に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CE162E5167C6B4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複処方
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EF2BCBD8FE0EC6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬処方にてカートにつめる時、クエン酸第一鉄Na錠50mg「サワイ」1T 1×昼のところを 2Tでカートに詰...