事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
522件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/53
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A81377622B6D39
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保温マットが作動していない事により、患者の深部温が最終的に３４．７℃となり、低体温となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011CE89899DC9159
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵頭部癌に伴う胆管狭窄疑いにて９／５ＥＲＣＰ施行。１２時交換のソルデム３Ａ ５００ｍｌを１２時３０分頃交換。１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0143330EB4E6A18A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１９年８月２７日に成長ホルモン負荷試験目的にて入院。午後入院であった。１７時ごろに入院をとった日勤者から夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CFF3486B89176F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は胆管炎・重症感染症に対しワイスタールがオーダーされていた。 受け持ち看護師が取り揃えをし、混注を頼まれた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0267DF219ED98626
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時頃、患者の元に体位変換のために訪室した。 人工呼吸器管理を行っている患者で、体位変換のために人工呼吸器の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0267FEC5A7BC8CD4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹腔鏡下鼡径ヘルニア修復術され、OPE当日の方。離床も済み、術前同様に過ごされていた。本人もちのロキソプロフェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B43B1C9C43A6F6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前に血糖測定とインスリン投与の指示がある患者であったが、１２：００時点でリハビリ出棟中であり担当看護師は休...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FE1D2F3D4E9880
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サーモガードで34℃に低温管理中の患者を8時間で36℃まで復温する設定へ担当医が変更した。設定変更から1時間4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05468C2D396BB417
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院。糖尿病もあり、血糖測定４検＋スライディングでインスリン使用しており、血糖降下薬を食前に内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05AB533C81F4F39A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腿関節付近に持続点滴留置中の患者。16時に訪室時に持続点滴残量がなくなっている事発見する。14時頃訪室した際...
▲
page
top