事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0015E59A54E0BA7E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
クロルマジノンを調剤しなければならないところ、隣のクロルフェニラミンを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H065905A5C5C65906
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ステラーラ初回点滴は、医師の当日指示後薬剤部に連絡し準備を始めるべきところ、薬剤は届いていたため準備することに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H066E5DAAC6D24DCE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の処方は5つあり、4つはまとめて籠においてあった。 当事者1はお薬コーナーで患者に薬を交付する際、別の籠に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069F1AE43F28759C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
リバスタッチ4.5mgパッチ調剤しなければならないところ、誤ってニュープロパッチ4.5mgを調剤してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A937052D85C2F8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来にて定期的にホルモン補充療法中の患者。前回は3月に処方しており、3月の処方をコピペしてメノエイドコンビパッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9335D13C92FFDA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者の透析が終了し終了時アラームが鳴った為血圧測定を実施した。 次に、透析機器の画面で投与予定薬剤と薬剤が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H139FD5A03F069C92
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
再生不良性貧血で骨髄移植後の血液内科患者。不眠を主訴に7月4日に内科初診外来を受診。 睡眠薬のベルソムラを院外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13C13AEC40B3DB07
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来に発熱で来院した患者。熱が高く、医師より口頭指示でアンヒバ座薬200mg挿肛の指示あり。口頭で座薬名・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13E2B77E6E07B9F8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月24日、午前10時、胃内視鏡検査のため患者を検査室に誘導した。患者確認を行い問診表にしたがって再確認を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15549E2E29CF0BA1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘモポリゾン軟膏2g、102個の処方に、ヘモポリゾン軟膏を51個調剤し(当事者1)、監査でも気付かず(当事者2...