事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FAA2CD6FDD87220
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング時にダイアライザー（ＮＦ−２．１ＨＳ）が破損しているのを発見する。別のものに交換し、問題なく透析は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H468846C4529A89DB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析ができるプライミングの準備を看護師が行った。Ｇリーダーより、医師カルテ記事に金曜日予定の記載がないと報告が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82B8252BEE680B9D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工透析開始時の抗凝固剤（ローヘパ）の初期投与をし忘れた。開始直後のチェックを行わず、ベッド移動の患者の方に介...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8F8C925F5397AB3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中に注入する薬剤を入れ忘れてしまった。配薬された注射は確認し注射器にに吸ってトレイに入れておいた。 注入ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB58DBA93D3766C9C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析に使用される各患者の物品（透析膜、回路等）は、前の日（８／２３金）に各ベッドのテーブルに準備され、準備した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF08CEFFD099AAB0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｔスポット陽性で、10月25日から抗結核薬治療中の患者を個室で透析時、陰圧個室の電源を入れ忘れていた。透析開始...
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