事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FE1D2F3D4E9880
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サーモガードで34℃に低温管理中の患者を8時間で36℃まで復温する設定へ担当医が変更した。設定変更から1時間4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1513A19477CED4BE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴投与中の患者。７月２８日の夜勤帯からの朝の送りで、２４時間持続でいっているアルガトロバンが１１時頃に終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F4AF5ED250AF833
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腿ヘルニア嵌頓にて大腿ヘルニア修復術後の患者。点滴流量がメイン２４時間割でオーダーあり。６日０時より、メイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40D280B7EF4D616E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３台輸液ポンプを使用し、それぞれ流速指示があった。右手の正中（メイン１００ｍｌ／ｈ、側管２２ｍｌ／ｈ）、左の手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D0B4D95224CB764
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤から引き継ぎ、準夜帯で誤嚥性肺炎のため入院が決定した。 17時頃に医師が入院オーダーや、指示簿指示、入院注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AD147E40985FE5F
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
持参薬の内服継続指示がなかった患者が入院時より朝分２日間の持参薬を内服継続していたことを発見する。バイタルサイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9541FBC72EDB7CD8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
視床出血で入院されている方。たこつぼ心筋症あり、１日尿量指示あり。 昼の１２時にて、尿量少なく、指示に引っかか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6632A4E50AA98F9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10／15 9時頃看護助手より縫合セット小のアドソン攝子有鈎が１つ紛失していると報告あり 3連休明けでありいつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF645DFA59D9923A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＲＣＰ実施前の患者。血圧が高かったため、医師よりニカルジピンを持続投与する様指示があった。 指示は生食２０ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDAEA2B63974E6150
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
潰瘍性大腸炎にて結腸切除OPE後、19時に救命ICUに帰室。 人工呼吸器に接続する際、準夜帯看護師が人工呼吸器...
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