事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0005AECD6A361472
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
両眼白内障のため手術目的で入院中の患者。術後1日目よりセフカペンピボキシル塩酸塩錠100mgが3錠/日で処方さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0015E59A54E0BA7E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
クロルマジノンを調剤しなければならないところ、隣のクロルフェニラミンを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A81377622B6D39
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保温マットが作動していない事により、患者の深部温が最終的に34.7℃となり、低体温となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011CE89899DC9159
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵頭部癌に伴う胆管狭窄疑いにて9/5ERCP施行。12時交換のソルデム3A 500mlを12時30分頃交換。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0143330EB4E6A18A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年8月27日に成長ホルモン負荷試験目的にて入院。午後入院であった。17時ごろに入院をとった日勤者から夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0267DF219ED98626
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
19時頃、患者の元に体位変換のために訪室した。 人工呼吸器管理を行っている患者で、体位変換のために人工呼吸器の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026B8895D69D05BE
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定未確認
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0338E57ADC81D88A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後当日、帰室時と22時にフルマリン静注1g+生理食塩液100mlの指示があったが、22時投与時に帰室時のフル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0354D4C4EA0C0B41
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
維持透析患者でシャント閉塞をくり返しており、腎臓内科医師からワーファリン2mgを処方されていたが、19日からの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040CE8FA81198394
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に側管点滴ゾシン配合点滴《4.5g/100mL》バッグを繋ぎ忘れ、16時にリーダーが発見し、報告を受ける...