事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
87件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8CCCB1806F0515
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16：30 夕食後に内服する薬剤を確認。貼布剤を1日1枚の隣に手書きで「夕」と記載あったが、見落としてしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7D557956251BB3A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊中の内服のセット間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3A886AE34D4BDB
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
・呼吸停止を発見。Drコール行ったが、他看護師と連携がとれておらず、CPRの開始よりも先に部屋移動を行ってしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17FA7104F60A2A95
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴の3本回しの2本目、パレプラス500ml6時間以内投与を13時に更新。点滴が落ちにくい患者であることや...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91248D4A60257EE9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／２３夜勤帯にてＡＭ６：００内服予定であった薬剤を内服し忘れてしまい、日勤帯看護師が内服忘れを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5C8C0DF3772C5E0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前薬を２種類配薬すべきところを１包しか配薬していなかった。翌日の昼に残薬が１包多いことを他看護師より指摘さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H379D2B270228F2CB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖のため週1回金曜日にトルリシティ皮下注射を行っていた。定期処方の処方箋と一緒に主治医より処方箋を受け取っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A28349F7FF9AFBB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの電源を入れ忘れ、セントラルモニターが一時退床のままになっていたため、１７時０７分から２２時５６...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF81248CC0AFC82A4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎にて入院の９０歳男性。コアテック・フロセミド持続投与中。抗生剤としてバンコマイシン・メロペネムを投与中。（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA874137B0D0E0559
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの高カロリー輸液を薬局でミキシングをするため、薬剤師Bがミキシング前の注射薬の確認を行い、薬剤師Cがミキ...
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