事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
352件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/36
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A7583FA4FD51543
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参されたアモバンテス錠とゾピクロン錠を持参薬鑑定後に配役カートに入れていた。配薬しようと確認するとアモバンテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21B27791FA6B9625
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬であるリクシアナを内服させ忘れ、次の勤務者が発見する。医師に報告し、経過観察となる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD77543CF2A189785
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・持参していない内服薬を電子カルテの内服実施をした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D1EFE2068FC71A6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴滴下速度を間違えて倍量投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H113BE646AC31EAF5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬管理
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E2E80F16B7354F3
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
10／22に脳室ドレナージ術施行。術後、主治医から脳室ドレーン＋15cmH2Oの指示があったため点滴棒にセッテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A81377622B6D39
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保温マットが作動していない事により、患者の深部温が最終的に３４．７℃となり、低体温となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF1756F6BB3CCAD2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち以外の人が昼食後薬のセットをし、他Nsが昼食後の薬を内服させた。パントール等を一包化されたものが違う袋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8065F08BC8F6915F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間より呼吸状態悪化し日勤帯に死亡退院される。死亡退院された後に持参薬が残っているのを、同勤務者が発見。家族に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC4CBC54A6408A234
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
▲
page
top