事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H468846C4529A89DB
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析ができるプライミングの準備を看護師が行った。Gリーダーより、医師カルテ記事に金曜日予定の記載がないと報告が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC94F0689A55D1088
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019/10/9に患者が入院し、入院時持参薬を当事者1が鑑別した。 持参薬は他院処方であり、内服薬セット例や...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDBBEF13E75E1628
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/10、10時頃、本日昼分までの処方の薬袋の内服薬確認を行った際に、朝食後薬のミヤBMが1袋残っているのを発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31D46415A7DD4590
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/3薬剤師より昨日分のビソノテープが残ったままとなっていた為本日担当看護師に指摘があり昨日分の貼付交換がで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2E293AEAF53F2EC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
9月2日右白内障手術目的で入院中の患者。入院時に家での内服状況を聞き取り行い患者自己管理能力評価表に従い持参薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECE8C69EFAA9F2CD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方されていた内服が引き出しに入れられたままになっているのを気付かなかったため、未投薬となってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2294E2320D74F6EE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルコール性膵炎にて入院中の患者。血糖インスリンスライディングスケール対応にし測定行っていた。昼食前血糖222...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97CBEF83AA7C2515
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性硬膜下血腫、インフルエンザAで入院した患者。医師指示で解熱鎮痛剤の指示受けをするが、インフルエンザであるこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H474EB979D130C8FC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時に抗生剤投与予定のあった患者。他看護師が、ICU所在患者一覧で22時の点滴を取り揃えていた。予定されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CD1863DCF0F9CC1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟ラウンド時、シリンジポンプのアラームが鳴り続けていた。部屋に訪室し確認すると、ヘパリンナトリウム5千単位1...