事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H761C938A5002D6E4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
アセリオ100ml中の50mlの点滴投与指示が出ていた。本来投与前に、シリンジで50ml破棄し、残りの50ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE6AFA6907855713
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理のタムスロシンの内服がされていなかった事例。毎日受け持ち看護師が内服確認をする事になっていたが、確認不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF7416DCEAE8DF9A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
A型解離で入院中 持参薬再開の指示があり、その中にプレドニン5mgの指示も入っていた。 カルテで確認していると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE5BD39B9C256C1C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬検薬し、内服の指示があった。検薬記録では、ネオーラルカプセルが1回2錠と入力されていたが、患者より1回1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47A8EF63AFAAC5AA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全があり維持透析のために左前腕にシャントがあった。シャントが閉塞したため、内シャント血栓除去術に出棟す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DEAF0DCC4080F3E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体ソリタ投与中、側管からグラニセトロン投与を行った。その後、カイプロリス投与前にフラッシュを先輩看護師1に依...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF8D4841C611DFAB0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤入る前の中日勤帯にTodoが出ておりその内容が受けられていなかった。それを夜間勤務に入り確認をしていたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFDFC4149D1215F76
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
貼布剤のコメントに寝る前‐10時というコメントがあり、4日分の処方があった。患者は朝10時にA病棟へ退室した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFC8B4E964E593C85
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/11(金)夕分のエパルレスタットをセットし忘れていた。 セット時に、別の仕事を頼まれ席をはずし、再度セッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B4E0F3712D073B1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病の患者。6時に内服薬があるが、本人が眠っていたため、他の業務を優先し、本人を起こさず与薬しなかっ...