事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
114件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FA77D5D81377628
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エサンブトール錠250mg 2錠 朝食後・隔日投与 4日分の処方を7日分調剤・監査した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD25875996748B0E0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝訪室したところカレンダーに朝分のお薬が残っているのを発見 本人確認すると忘れてしまったと。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE00A8BAADA9E7E5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中の抗凝固薬の使用量が通常はワンショット10ml、持続3mlの患者が、持続ヘパリン化となったため、本日透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0115B378D5935E5B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者ドレーンを抜去した。 クーパーを使用したがそのまま感染ゴミと一緒に破棄してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84AA0A901024BA54
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が退院する際に預かり薬を返却し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE468F604AD6123F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時ラウンド時に翌日2時終了のビーフリード輸液1000mlの点滴の残量が６００mlある事を他看護師が発見し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H813193E2EB7186AE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重症膵炎でノルアドレナリン10A・5％大塚糖液40mlを3ml／h使用し血圧コントロールを行っている患者のノル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F7607E93480716C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中であり、現在は飲んでいない内服を預かっていた。現在は飲んでいない内服が残っていることを確認できて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4CF6614B571BFAC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前血糖値110mg／dl、昼食3割程度摂取した。食事量スケールがあり、ノボラピッド4単位投与が必要であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14ABE45F12817588
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PKにて○月△日肝生検施行。翌日MRCPにて食待ちとなっていたが気づかず。朝食前血糖183にてスライディングス...
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