事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB4196D63D41199F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で処方された薬剤が投薬されていなかった 患者より胃部不快の訴えあり。ＡＭ回診時にファモチジン処方指示あり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA57E7AD154EB96C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3A500ｍｌ＋KCL1A DIV中の患者。当日KCLが1A追加となり、計2A混注指示となった。 1A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EA36AD6AE72F9F9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月16日の11時10分頃に前日に必要時指示で使用した薬剤がポーター便で届いていることを確認する。届いた薬剤と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89BC114FE64CE4F0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続で経腸栄養をしていて、持続でノボリンドリップをしていた。 22時 NJフラッシュを看護師Aが実施。フラッシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD13B3501BBF5E53
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
妊娠29週3日 GDMの妊婦で、食後2時間の血糖測定とインスリン注射の自己注射を行っている。患者は血糖測定やイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFEABB21942716F14
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋、カルテ書きの処方内容が患者希望と異なる内容だった 退院予定の患者に酸化マグネシウム、ミヤＢＭの処方が出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E00C2ABBEF136EE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤者が情報を取り終えた後、16時半に出た指示を日勤者が指示受け、シングルチェックで照合をしていた。当日の眠前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A540578C5A1B2F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
産褥1日目の褥婦。 妊娠中の検査で麻疹抗体価が低く麻疹ワクチン接種一回の対象であった。 麻疹ワクチン接種の必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF777B7AA0A79507E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全前置胎盤で入院管理している患者であった。緩下剤としてパンテチン錠１００ｍｇとマグミット錠５００ｍｇを持参薬よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F31021967B7F7E8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵頭部神経内分泌腫瘍で入院中の患者。 10／28に発熱あり、ＰＩＣＣ感染疑いで末梢点滴へ投与変更となった。 1...
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