事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA40F34D0C1E6D43
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2019年8月19日、9時頃看護師がペアで受け持ち患者の点滴を読み合わせた。その中には該当患者Aと他患者Bの高...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FFB4EFD6F6E96EC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時にエトポシドを2時間で投与する指示があった。ドリップアイを使用し、4時間半を要していた。その次に12時か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E7C463DA33C31F4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日は同じ量で1時間の投与だった。 翌日はホスカビルの点滴速度が2時間となっていた。 前日と同じで1時間で投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94877E286DC1A5FF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時間毎に鎮痛剤を側管点滴している患者であった。深夜4時にあることはわかっており、取り揃えは依頼していた。 カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98A8B94D01323260
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
複雑型腎盂腎炎にて入院中の患者。 その日の担当看護師が昼休憩中に、腰背部痛増強あり鎮痛剤希望されたため６時間前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B78B6BBDB1F5E8C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９月１１日２１時２５分にニカルジピンを１ｍｌ／ｈで開始したが、２２時５０分頃訪室しシリンジポンプを確認するとシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H165C978F88C08D2E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時頃、患者本人に自己管理薬の薬剤を内服したかどうか確認したところ、飲みましたと返答があった。しかし、１７時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB38D13F3C960500E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
40．1℃の発熱あり、バンコマイシンの投与開始指示が出る。生理食塩水250ml＋バンコマイシン2．5Vをパート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCEEF57116254250
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形）下顎骨骨切り術終了後、器械カウントをしていた際に、マウスプローブがないことに気がついた。その際、医師が間違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BA83B707BF65965
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
甲状腺摘出術の器械出しについていた。手術終了後カウントリストに沿って器械カウントを行い、洗浄を依頼した。 患者...
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