事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F085763D3F8F1E3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発性骨軟骨腫に対して右肩甲骨骨腫瘍切除術、左前腕骨腫瘍切除術、骨延長術、左膝関節骨腫瘍切除術を施行している児...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5957419DFB6B9B2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９／３準夜帯で与薬後に処方箋と薬袋を謝って捨ててしまい、９／４朝食後の与薬が行われず、日勤帯で処方箋と薬袋（９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89B4DF4E79368C67
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテコラミンの過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2F999EB3226FF89
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イホマイドを側管点滴より実施終了後、曝露対策をせずに外してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D392BE7215F6A1B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は日勤勤務で１６時ごろ上下顎骨切り術終了し、器械カウントを終えた後に業者器械を減圧洗浄に出した。 翌日、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A5E51573E499A49
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リハビリセンターに出棟する際に、持続点滴の用量が少なかった。白ラインからソルデム3A 500mlと青ラインと緑...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45FBFAA841C8460B
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
２０１９年９月２２日に入院となり、薬物療法を開始した。精神状態が安定したため、１０月１２日より１泊予定で外泊を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71CC454297D5D7FA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は高血糖でインスリンを持続ドリップしている患者。指示簿に食事量に応じてノボリンドリップ早送り指示があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AE43799860E4AEB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開カニューレを挿入中の患者。加湿のため、サーモベントを装着していた。気管支拡張剤をネブライザーで吸入させ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5DFD497A8CDF8BB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨髄移植に向けヒックマンカテーテル挿入中の患者。1泊2日の外泊に行かれる際に、ヒックマンカテーテルのヘパリンロ...
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