事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B8CCCB1806F0515
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:30 夕食後に内服する薬剤を確認。貼布剤を1日1枚の隣に手書きで「夕」と記載あったが、見落としてしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H468846C4529A89DB
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析ができるプライミングの準備を看護師が行った。Gリーダーより、医師カルテ記事に金曜日予定の記載がないと報告が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H761C938A5002D6E4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
アセリオ100ml中の50mlの点滴投与指示が出ていた。本来投与前に、シリンジで50ml破棄し、残りの50ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC94F0689A55D1088
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019/10/9に患者が入院し、入院時持参薬を当事者1が鑑別した。 持参薬は他院処方であり、内服薬セット例や...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A7583FA4FD51543
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参されたアモバンテス錠とゾピクロン錠を持参薬鑑定後に配役カートに入れていた。配薬しようと確認するとアモバンテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDBBEF13E75E1628
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/10、10時頃、本日昼分までの処方の薬袋の内服薬確認を行った際に、朝食後薬のミヤBMが1袋残っているのを発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7D557956251BB3A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊中の内服のセット間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31D46415A7DD4590
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/3薬剤師より昨日分のビソノテープが残ったままとなっていた為本日担当看護師に指摘があり昨日分の貼付交換がで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EBE56E7387790A1
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺使用症例において人工心肺構成装置の一部である連続血液ガス監視装置のセルフチェック中に故障を検出した。予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21B27791FA6B9625
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬であるリクシアナを内服させ忘れ、次の勤務者が発見する。医師に報告し、経過観察となる。