事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E1356D953622D9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時３０分頃、造影ＣＴ検査を行うために造影ラインの準備を行なっていたところ、三方活栓が破損しており造影剤シリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1265B52D7BB8A6D0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソル・メドロール４０ｍｇ１／２バイアルを生食５０ｍｌに注入する指示だが、１バイアル注入後に１／２バイアルだった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1572B3195380D279
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日、報告者がナースステーション内で持参薬鑑別を行っている際に、同姓患者の異なる持参薬鑑別2件を、誤って1名の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E97C8F79EFD33EC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/22・23両日ともに輸血のみ実施。他剤併用薬の確認を行っていなかった。 過去の輸血時にデスフェラールの使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2070B858D6B5C665
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時頃、造影ＣＴ検査のため患者を検査室に入れて造影ラインの準備をしていたところ、三方活栓が破損しており造影剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H259A67C69262DF52
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８月２８日泌尿器科外来の看護師が、『患者の処方箋が無い』と外来事務の会計担当へ確認に来たが見当たらず、看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CB05DE395387F72
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の血糖測定をリーダーから他スタッフへ依頼。全員の血糖値がシステムに反映されておらず2名分だけ測定されていない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AA15A4FC11B8225
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４日分のオーダーの薬が１日分払い出されたのを発見したと報告を受けた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E3A144FB2D75295
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤の勤務帯において受け持ち患者の貼付薬の交換が必要であるが、病棟のセンターテーブルに貼付薬が置いていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H442E03541F85D2FD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／20 7：30に夜勤者より、8／19の朝の分の薬が薬袋に残っていたと報告があった。内服方法は、PC付箋とベ...
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