事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080DC925EDFF339B
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
退院の患者の定期の内服薬の薬袋を確認しなかったため、薬袋に入っていた持参薬を返却しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H174904DC12EBDED5
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
耳鼻科手術:習慣性扁桃炎に対して両口蓋扁桃摘出術(11時25分‐13時21分)を施行。扁桃が2つ標本としてホル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36C8396EA28DE338
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
手術室持参のジアグノグリーンを持参せずに出棟。手術室への出棟後にリーダー看護師によって発見。10分遅れて手術室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D4602941126ACE6
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
10:00頃、救急外来から他院への当日中の入院調整について医師より依頼があった。当院の関係診療科(救急、整形外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8DDC9CD996284AA8
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
退院患者の持参薬があったため、病棟に払い出した。 病棟から持参薬が病棟に上がってきていないとの連絡があり、確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D87A409FF98876C
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
持参薬としてミリステープを1回1枚1日2回で貼付していた。院内処方に切り替わる時に1回2枚のオーダとなり倍量貼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA10B45130D1DF689
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
退院した患者の持参薬が持参薬庫に入っているのを翌日の勤務者が発見し、預かっていた持参薬を患者に返却していなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB84FAA3FCECFE6C9
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
一包化されていた持参薬の報告をする際、前回の報告内容をコピーペーストしたが、薬を追加しようとした時に、誤ってワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF37348B6A2CEEE1
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
持参薬を看護師管理しており、7/15まで薬袋に入れてセットしてあるものを退院時返却し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBABFD34D85DC529
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
7/12、16:05緊急入院。持参薬あり、当事者2、3(日勤受け持ち看護師)が薬剤師へ持参薬鑑別を依頼した。薬...