事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H242087147D5AF692
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
別患者の持参薬を誤ってCCUに渡してしまった。CCU看護師からの電話連絡で発覚する。投与前に別患者の持参薬であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36C8396EA28DE338
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
手術室持参のジアグノグリーンを持参せずに出棟。手術室への出棟後にリーダー看護師によって発見。10分遅れて手術室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D4602941126ACE6
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
10:00頃、救急外来から他院への当日中の入院調整について医師より依頼があった。当院の関係診療科(救急、整形外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H635032B06377AD29
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
名字が同じ患者の持参薬鑑別が一緒に鑑別されていて、薬袋確認を怠り気づかないままそのまま鑑査で通してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C91C12D97EEE6ED
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
広汎子宮全摘後、術後7日目で退院した患者。持参薬が入院中に使用していた点滴支柱に袋ごとぶら下がっているのに気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8AD147E40985FE5F
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
持参薬の内服継続指示がなかった患者が入院時より朝分2日間の持参薬を内服継続していたことを発見する。バイタルサイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF37348B6A2CEEE1
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
持参薬を看護師管理しており、7/15まで薬袋に入れてセットしてあるものを退院時返却し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDA63152EB2EF67A
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
死亡退院の患者。預かりの持参薬が持参薬のBOXに残っていたのを見送り後に発見。患者家族へその後連絡し、破棄可と...