事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A81377622B6D39
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保温マットが作動していない事により、患者の深部温が最終的に３４．７℃となり、低体温となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB45BEAD909F3A0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術準備時、糸針を滅菌されていない状態で機械台へ出してしまった 手術準備時、バイクリルプラスの糸針を滅菌されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D82C2619782CAD7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
妊娠高血圧症で血圧が上昇しており、子癇予防のためマグセントを速度１０ｍｌ／ｈで行っていた患者。特殊分娩室でラミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FDA20855E6E0FF0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８：３０トリロジー加湿器から漏水が確認された。加湿器を確認するとチャンバーの下にピンホール大の穴が発見され、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16A8C60156E8C00B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成外科：背部皮膚悪性腫瘍に対して、全身麻酔下、腹臥位にて背部皮膚悪性腫瘍手術＋分層植皮術施行。患者の身長が1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27E1194E4BA7152B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経管栄養準備のために洗浄室にカテーテルチップを取りに行った。使用前にカテーテルチップの内部（注入口の内筒が接触...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31A51259D4F36580
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７月２２日１７時過ぎに持続投与中のフェンタニルの追加を行った。その際、スマートフォンで患者リストバンド、注射ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31CED0AA5DAABDD1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当直者から申し送りを受けてから、回診までにもう一度ラウンドしている際に、CHDFの返血圧ラインが濡れていること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3382599B45072828
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は看護師Ａから当該手術の外回り業務を引き継いだ。１７時３６分にＤＶＴ予防装置稼働確認を行ったところ、電源...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H340F3DF4C335F872
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10／25にICUにて挿管され人工呼吸器が導入されたが、加温加湿器の温度が安定していなかった。 原因は人工呼吸...
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