事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FE1D2F3D4E9880
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サーモガードで34℃に低温管理中の患者を8時間で36℃まで復温する設定へ担当医が変更した。設定変更から1時間4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06E6A3E737A9FF00
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
令和元年8月21日午後、看護師A（日勤）は患者よりシャワー浴希望あったが浴室が空いていなかったため、大浴室使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AF3897879950C3E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エアーボ２使用中の患者。主治医よりサーボAIR(NIV)使用の指示あり 準備中、NIV用のマスクが無い事に気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BC22A1029E508D1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時モニター装着の指示が出ていたが見落としてしまい装着しなかった。その後3日間気付かず3日間装着されなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0011E45B0B847B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月12日、腹腔鏡下虫垂切除術開始前、ドレープがかかった後、手洗いを終えた執刀医より、対極板がついていないので...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28B3EDFA0A8C23CB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング時、回路にエアーが入った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H468846C4529A89DB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析ができるプライミングの準備を看護師が行った。Ｇリーダーより、医師カルテ記事に金曜日予定の記載がないと報告が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DD1A72A2C5338A0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
診察後の回診車を片付け時、持針器に使用後の角針がついたままの状態で回診車の上に置いており針刺しをしそうになった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7252B18A039E953F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
問題が発生した症例は、当日の呼吸器外科２件目の手術であり、１件目の手術が入力時間より早く終了した。長時間の手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7695A51CF6511422
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サプライ内作業台の上でスペースバーナーの日常点検を行ったところ、ガス残量が少なかったため専用ガスを補充した。本...
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