事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EA98C0D5448400E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリロジー使用し呼吸管理中の患者。心電図モニター終日装着中。 普段の心拍数は70‐90台、SpO2は92‐10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E76E2F0B467768
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左膝関節鏡下滑膜切除術の器械出しについていた看護師が、手術で使用するスミス＆ネフューシェーバーのコンティナを外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B654C25925D8942
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
円錐切除術キカイセットの中に長鑷子が入っていなかった。 キカイセットカウントで長鑷子が入っていないことに気づく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BA83B707BF65965
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
甲状腺摘出術の器械出しについていた。手術終了後カウントリストに沿って器械カウントを行い、洗浄を依頼した。 患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H650E7795AAB95A57
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児外科の両鼠径ヘルニア根治術で使用した光学視管のコネクター１個をＬ字コネクターに装着したまま洗浄に流してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C4B50B482DE9B4C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗がん剤の調剤をする際、輸液の先上げがある場合はケモ用のルートを一緒につけて調剤をするところ、調剤者である当事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CDFA62364E495C5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師は急性硬膜下血腫の患者の手術中に術後の脳圧測定の為脳圧センサーを留置した。この脳圧センサーは救命センターに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76B2F70E91AC0E08
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滅菌済のセコンダーガーゼ枚数記入間違い。 手術前に包装に５枚入りと記載があるガーゼを開封すると入り数は２枚だっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H794C984A638A589B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕食前の血糖測定を行うために各病室をまわっていた。 血糖測定をするために、病室の針捨てボックスをワゴン下段に乗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B76029D6B793402
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者より「点滴が倒れてきた ルートが短いから もう少し何とかして」とナースコールあり。 訪室すると、６時過ぎ寝...
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