事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CF77979AC7225B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１年以上未整備のＨＡＭＡを患者に使用した。ＣＴガイド下にて胸腔ドレナージ留置後、低圧持続吸引器使用。病棟への申...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06E6A3E737A9FF00
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
令和元年8月21日午後、看護師A（日勤）は患者よりシャワー浴希望あったが浴室が空いていなかったため、大浴室使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H172F083024130BA1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は内視鏡下甲状腺腫瘍摘出術の外回りを担当していた。手術終了後、術野周りの皮膚についているイソジンを拭いた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D40999EDCE611F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
巡回時、体外ペーシングモニターを確認すると出力１５Ｖ・心拍数８０回／分・ＤＤＤになっているなど普段と設定が異な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C18F1344E16027D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前腕の骨密度検査で右前腕を撮影し検査終了して患者は帰宅。 その後解析をしようとしたら撮影のモードが左前腕になっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F1660FA0EA6C485
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他病院より挿管されている患者の入院の連絡あり。 ＳＬＥ６０００を使用するとの事であり、回路が組まれているものが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H280EF60E56E1CCFC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
再開忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EE33406DC0EAA84
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
噛み締めが強く、口腔外科医指示で上下の残歯にマウスピースを使用していた。７／１６準夜開始時の巡視の際、受け持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F203E92A1C04E29
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
筋ジストロフィーの児であり、夜間のみ呼吸器を装着していた。当看護師が巡視時に呼吸器の設定を確認するが、チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47A11F86DB6A794E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕食前の血糖測定にて電極を差し込み図ろうとした際、手が滑りベッドの高さから測定器を落下。電極が曲がっていること...
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