事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CF77979AC7225B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１年以上未整備のＨＡＭＡを患者に使用した。ＣＴガイド下にて胸腔ドレナージ留置後、低圧持続吸引器使用。病棟への申...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0933A6333857F109
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術で使用する可能性のあるメッシュと借り物器械がなかった リーダー看護師Ａは、前日情報業務の中で、業者の担当者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27E1194E4BA7152B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経管栄養準備のために洗浄室にカテーテルチップを取りに行った。使用前にカテーテルチップの内部（注入口の内筒が接触...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28B3EDFA0A8C23CB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング時、回路にエアーが入った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31CED0AA5DAABDD1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当直者から申し送りを受けてから、回診までにもう一度ラウンドしている際に、CHDFの返血圧ラインが濡れていること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H340F3DF4C335F872
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10／25にICUにて挿管され人工呼吸器が導入されたが、加温加湿器の温度が安定していなかった。 原因は人工呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FAA2CD6FDD87220
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング時にダイアライザー（ＮＦ−２．１ＨＳ）が破損しているのを発見する。別のものに交換し、問題なく透析は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A89A7B6C9B1FB0B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩室の流し台前に糸付き針が落ちていた 分娩後に清掃をしたところ流し台の前に糸付き針が落ちていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BDC59DA336F53AC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素の栓が閉まりきっていなかった 病棟日誌の酸素チェック実施しなかった 準夜帯で酸素チェックをしたときに陣痛室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76B0D115ACD45026
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
不安定狭心症のためPCI実施し右橈骨穿刺部TRバンドで圧迫中。認知症ありプレセデックス3ml／Hで投与しRAS...
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