事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EA98C0D5448400E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリロジー使用し呼吸管理中の患者。心電図モニター終日装着中。 普段の心拍数は70‐90台、SpO2は92‐10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B654C25925D8942
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
円錐切除術キカイセットの中に長鑷子が入っていなかった。 キカイセットカウントで長鑷子が入っていないことに気づく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2070B858D6B5C665
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時頃、造影ＣＴ検査のため患者を検査室に入れて造影ラインの準備をしていたところ、三方活栓が破損しており造影剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FAA2CD6FDD87220
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング時にダイアライザー（ＮＦ−２．１ＨＳ）が破損しているのを発見する。別のものに交換し、問題なく透析は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DD1A72A2C5338A0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
診察後の回診車を片付け時、持針器に使用後の角針がついたままの状態で回診車の上に置いており針刺しをしそうになった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6420D55DC2112CE5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与の必要であった患者の酸素投与が再開されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D7653B946A711AD
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CPR中の患者に気管挿管を実施した。食道挿管になっていないか確認するためカプノメーターを接続したが電池切れでモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7252B18A039E953F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
問題が発生した症例は、当日の呼吸器外科２件目の手術であり、１件目の手術が入力時間より早く終了した。長時間の手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H794C984A638A589B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕食前の血糖測定を行うために各病室をまわっていた。 血糖測定をするために、病室の針捨てボックスをワゴン下段に乗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB26F231DC43AE5AD
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滅菌済みのニュートラルゾーンを朝、サプライで器械展開をした。その上に、ディスポメスやメス刃、ダブルチェッカー、...
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