事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68F0121CE94D4BA3
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
自宅で夜間NPPV使用している患者。消灯後、鼻カテからNPPVに装着し直した。鼻カテにて酸素2L使用時、SpO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7695A51CF6511422
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
サプライ内作業台の上でスペースバーナーの日常点検を行ったところ、ガス残量が少なかったため専用ガスを補充した。本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F2FD2CDF697F7EE
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者がトイレ内で便座に座り横側安全バー使用中、安全バーの根元が壁から抜け、患者が転倒しそうになった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H803C795E94246156
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オキシマスク5L/分にて酸素投与中だったが、アクアパックと酸素流量計の接続部分が緩んでおり十分に酸素投与がされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5E34DC27B6727E4
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は尿管検査の外回りについていた。術中イメージを使用することになっていたが、ベッドのスライドを確認していな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC7E9040552CB1AE
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腸カメラをしているし最中に画面が真っ暗になり電源が落ちた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0E35FE5FC139C3F
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管支鏡実施中突然画面が見えなくなり電源がおちていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE90D59A6A9AE0879
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
落下
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEBF69F5D1E83C90E
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2019/09/16 準夜帯の午前1時に訪室時呼吸器の点検を行う。チェックリストに沿って点検を実施し、加湿器の...