事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
86件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CF77979AC7225B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１年以上未整備のＨＡＭＡを患者に使用した。ＣＴガイド下にて胸腔ドレナージ留置後、低圧持続吸引器使用。病棟への申...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0267DF219ED98626
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時頃、患者の元に体位変換のために訪室した。 人工呼吸器管理を行っている患者で、体位変換のために人工呼吸器の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06E6A3E737A9FF00
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
令和元年8月21日午後、看護師A（日勤）は患者よりシャワー浴希望あったが浴室が空いていなかったため、大浴室使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E1356D953622D9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時３０分頃、造影ＣＴ検査を行うために造影ラインの準備を行なっていたところ、三方活栓が破損しており造影剤シリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC72F4A6CF4FD6A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺扁平上皮癌の皮下転移に対して、疼痛コントロール目的に同部位を切除、Ｊバックをドレーンとして留置していた。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB45BEAD909F3A0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術準備時、糸針を滅菌されていない状態で機械台へ出してしまった 手術準備時、バイクリルプラスの糸針を滅菌されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F0762CCD13357F3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析を開始して5分後に静脈圧下限アラーム発報するが、回路・針先・血液不良等は問題なかった。さらに3分後に再度同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC03BD5416C49F8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
R1鼓室形成の器械出しについた。手術終了後に破棄物品とコード類を整理整頓していた。 その際にコード類が微細鋭匙...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E76E2F0B467768
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左膝関節鏡下滑膜切除術の器械出しについていた看護師が、手術で使用するスミス＆ネフューシェーバーのコンティナを外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16A8C60156E8C00B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成外科：背部皮膚悪性腫瘍に対して、全身麻酔下、腹臥位にて背部皮膚悪性腫瘍手術＋分層植皮術施行。患者の身長が1...
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